13个基层慢病筛查单元、23个共建科室、6个疾病诊疗中心及12支家庭医生签约服务团队……在河南省太康县人民医院，百姓就医有了大变化：就医越来越便利。

2021年8月，太康县人民医院牵头建立太康县第一医疗健康服务集团（以下简称集团）。集团采取责权利一体、人财物统一的运行模式，促进资源的有效管理与利用；实行“县带乡、乡管村、县联省市”协作机制，加快推进分级诊疗体系的形成。

随着医疗资源的整合与下沉、分级诊疗体系的构建，太康县的慢病患者管理更加系统化，重大疾病患者治疗更加规范化、同质化，居民健康管理更加立体化。

共建共享

以县人民医院为依托，以疾病为中心，集团建立了集诊断、治疗、教学、科研为一体的诊疗中心，包括肿瘤防治中心、胸痛中心、卒中防治中心等。

在诊疗中心建设过程中，集团坚持医防融合。太康县人民医院院长聂方华以肿瘤防治中心为例介绍说：“中心通过慢病筛查管理系统，可以对太康县居民进行高发肿瘤筛查，并依托12支家庭医生签约服务团队力量，真正把居民健康管理起来，多渠道强化居民健康管理理念。针对经过筛查发现的肿瘤患者，肿瘤防治中心整合病理、影像、放疗等专科力量，为患者提供一站式多学科诊疗与上下转诊服务。”

诊疗中心的建立把患者留在了县域。之后，集团又通过建立远程会诊、医学检验、医学影像、心电诊断、病理、消毒供应“六大共享中心”，逐步实现集团内医疗资源的共享和辅助检查的同质化。

“为提升共享中心的服务效率与水平，集团不仅建立了覆盖县乡村三级医疗机构的远程服务网络，还每天派车辆、人员到各成员单位收取检查检验标本、消毒供应包等，并及时出具检查检验报告，持续提升服务效率与水平。”聂方华说。

截至2022年8月，集团组织远程会诊57例，消毒供应中心累计揽收1071份消毒供应包，远程检验中心累计接收标本并出具报告2529人次，远程影像中心累计出具CT、DR报告80余份，远程病理中心累计接收病理标本近20例，远程心电中心通过云心电系统累计判读心电图7000余例。

在“县带乡、乡管村、县联省市”协作机制下，经过1年的运转，集团下设的2家公立医院、12家乡镇卫生院、10家民营医院及716家村卫生室，从一个个单一的个体变成紧紧抱成团的整体，基本形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系。

共管共治

集团实行党委领导下总院长负责制，采取责权利一体、人财物统一的运行模式，遵循行政、人员、业务、药械、财务、绩效、信息“七统一”管理原则，建立了以提升基层服务能力为重点的内部治理机制。

聂方华认为，这为人员和医保基金管理带来了极大便利。在人员管理方面，集团选派26名医疗、护理业务骨干到13个成员单位挂职专职副院长、总护士长，并派驻13名驻扎式帮扶医生、62名科室共建医生。

“这些医生通过坐诊、手术、业务查房、学术讲座与病例讨论等方式推进科室共管，促进集团总院和各成员单位之间的上下联动，带动各成员单位学科建设与发展。”聂方华说。

除共建23个科室外，截至2022年8月，集团选派人员完成问诊4951人次、查房558人次、拍片/阅片607人次、病历质控184份，开展医疗技术、健康教育培训74次，疑难病例会诊29例，手术18例。

在财务管理方面，集团对医保基金进行统一管理。为加强医保基金监管力度，集团先后组织专家下乡158人次，查房2436人次，夜间查房7次，审核病历725份。2022年1—8月，太康县居民医保转诊2900人次，环比下降62.45%。

在信息化管理方面，除了建立互联互通的诊疗中心和六大共享中心外，集团还积极推动互联网医院建设。集团以问题为导向，多次对信息系统进行升级改造，并于2022年顺利通过数字化医院评审。

共创共担

聂方华介绍，集团强化责任担当，全面落实公共卫生、家庭医生签约履约及慢病管理工作，创新实施医防融合提升工程。

具体而言，集团借助信息技术建立覆盖城乡的慢病防控体系，成立慢病防治中心；依托5G物联网医共体融合平台，建立“疾病筛查、风险评估、精准干预、跟踪随访、健康教育、健康体检”医防融合六步工作法机制。

在此过程中，集团建立了13个基层慢病筛查单元、12支家庭医生签约服务团队及慢病筛查管理系统，连接了各级医疗机构间的公共卫生服务链条。

聂方华说：“集团组建了由总院医生、乡镇公卫人员为核心、乡医协同参与的疾病筛查团队，并以村为单位对辖区群众进行网格式筛查。”截至2022年8月，集团在辖区完成筛查、建立健康档案12000余人次，对高危人群进行随访3300余人次，共筛查出疾病668种。

通过筛查、评估、干预、随访的健康管理闭环，集团不断推进疾病预防关口前移，逐步建立“疾病预防、医疗救治、健康管理”三位一体的医防协同服务模式。

此外，集团还发挥中医药特色优势，深入开展中医药适宜技术推广工作。目前，集团已开展30余项中医药技术，共举办中医药适宜技术推广培训班3期，已完成艾灸、推拿、小儿推拿、耳穴压豆、温罐灸、刮痧、拔罐、中药贴敷等8项中医药技术培训。

1年来，集团临床专科能力持续提升，卫生人才队伍建设不断加强，医疗卫生服务水平全面提升，深入践行“以人民健康为中心”的发展理念，持续增强人民群众就医获得感、幸福感、安全感。与2021年相比，2022年8月以前，太康县居民医保转诊人数下降了62.45%。

聂方华表示，集团将再接再厉，坚持“以人民健康为中心”，围绕医共体利益、绩效、工作3个方面建机制，统筹辖区内居民预防、治疗、康复、健康促进等，引导优质医疗资源上下贯通，让群众在家门口享受高质量服务。

公益支持：辉瑞投资有限公司

文：王天鹅

编辑：刘立夏

审核：韩璐